お申し込み

完全予約制でお受けしております。
診療カレンダーをご確認の上、お申し込み下さい。
お申し込みは、お電話・インターネット・FAXにて承ります。
お申し込みの際には、ご加入の健康保険組合の種類と記号が必要となりますので、
保険証をご用意ください。

企業・団体・グループでの受診をご希望の方は、こちらからお申し込み下さい。

お送り頂く情報は、SSL(Secure Sockets Layer)によって暗号化され保護されます。
尚、収集した個人情報は、利用目的以外の利用は致しません。

インターネットからのお申し込み（個人）

第一希望日※	※申込日より1週間以上お空けください。
第二希望日※	※申込日より1週間以上お空けください。
コース ※	日帰り人間ドック 生活習慣病健診 特定健診 定期健診A検査 定期健診B検査 定期健診C検査 その他
オプション	オプションの項目を選択してください 婦人科検査 胃カメラ検査 CT検査 腫瘍マーカー検査 その他検査 ※一覧よりご希望のオプションを選択し、（複数選択可） 「確定」ボタンを押して下さい。 婦人科検査をお申込みの方は下記より項目をお選びください。 子宮頸部細胞診 乳房触診 マンモグラフィ 乳房超音波 胃カメラ検査をお申込みの方は下記より項目をお選びください。 胃内視鏡（経口） ※ご予約数に限りがございます。 満員の場合には日程変更をお願いする場合がございます。 ご了承ください。 腫瘍マーカー検査をお申込みの方は下記より項目をお選びください。 頭部CT 脳梗塞や脳出血、脳腫瘍などの発見に適した検査です。 胸部CT 肺がん、肺炎、肺気腫などの発見に適した検査です。 腹部CT 腹部（肝臓、胆のう、膵臓、脾臓、腎臓など）の腫瘍や 石灰化などの発見に役立つ検査です。 腫瘍マーカー検査をお申込みの方は下記より項目をお選びください。 膵臓がんマーカー【CA19-9】 肝がんマーカー【AFP】 消化器系のがん肺がんマーカー【CEA】 卵巣がんマーカー【CA125（女性）】 前立腺がんマーカー【PSA（男性）】 肺がんマーカー【NSE】 子宮頸がんマーカー【SCC】 非小細胞肺がん卵巣がん乳がんマーカー【CYFRA】 小細胞肺がんマーカー【ProGRP】 食道がん大腸がん乳がんマーカー【抗P53抗体】 卵巣がん乳がん消化器系がんマーカー【CA72-4（女性）】 男性4種マーカー【CEA、PSA、AFP、CA19-9】 男性6種マーカー【CEA、抗P53抗体、PSA、AFP、CA19-9、CYFRA 】 女性4種マーカー【CEA、CA125、CA19-9、CA72-4】 女性7種マーカー【CEA、抗P53抗体、CA125、CA19-9、CA72-4、CYFRA、AFP】 肺がん3種マーカー【CEA、CYFRA、ProGRP】 その他検査をお申込みの方は下記より項目をお選びください。 骨密度検査 骨粗鬆症の発見に適した検査です。 頸動脈超音波検査 首の動脈（頸動脈）の動脈硬化の有無を調べます。 ヘリコバクターピロリ抗体 胃炎や胃・十二指腸潰瘍の原因とされるピロリ菌の有無を 調べます。 ぺプシノーゲン 胃粘膜の炎症やピロリ菌感染の有無を調べます。 ABC（胃がんリスク）検査 ヘリコバクターピロリ抗体＋ぺプシノーゲン 男性AICS（5種） 胃がん、肺がん、大腸がん、すい臓がん、前立腺がん 女性AICS（6種） 胃がん、肺がん、大腸がん、すい臓がん、乳がん、 子宮がん・卵巣がん Lox-index 今後10年の脳梗塞・心筋梗塞の発症のリスクを予測する 血液検査です。 甲状腺（TSH、FT3、FT4） 甲状腺機能を調べます。 HBs抗原 B型肝炎を調べます。 HBs抗体 B型肝炎を調べます。 HCV抗体 C型肝炎を調べます。 喀痰 気管、気管支、肺の状態、肺がんの早期発見に適した 検査です。 腹部エコー 胆のう・肝臓・膵臓・腎臓・脾臓について調べます。
加入されている健康保険組合名 ※
保険証記号番号 ※	記号 − 番号
本人・家族区分 ※	本人 配偶者 家族
健康保険組合の補助利用 ※	する しない
勤務先会社名 ※
氏名 ※
氏名（フリガナ） ※
生年月日 ※	昭和 平成 元 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
性　別 ※	男　女
郵便番号 ※
住所 ※
連絡先電話番号 ※
E-mail アドレス ※	お申し込み確認は原則としてE-mailにてご返信いたしますが、必要に応じて電話にて連絡を差し上げる場合があります。
お電話のつながりやすい時間帯 ※	9:00〜12:00 12:00〜13:00 13:00〜15:00 15:00〜17:00 いつでも可 ※電話連絡にご都合の良い時間帯をご指定ください。
当院での受診歴 ※	有 　無 　不明
当施設選択の理由 ※	契約団体の提携施設 インターネット検索 知人の紹介 その他
ご希望・ご質問